【年度優秀案例】康某保險合同糾紛案

　　承辦律師(shī)：馮淑霞

　　案情簡介：

　　申請(qǐng)人(rén)康某某系河(hé)南省某建設發展有(yǒu)限公司太原分公司(以下簡稱用人(rén)單位)的施工工人(rén)， 2014年6月12日，申請(qǐng)人(rén)康某某在太原市萬柏林區(qū)某棚戶改造項目工地4号樓12層進行(xíng)煙氣道(dào)管的安裝工作(zuò)時(shí)，被從高(gāo)處樓層上(shàng)掉下來(lái)的建築垃圾砸成重傷。受傷後，申請(qǐng)人(rén)被送到醫(yī)院進行(xíng)治療，經診斷為(wèi)：急性開(kāi)放性顱腦(nǎo)損傷、左頂骨凹陷性粉碎性骨折、腦(nǎo)挫裂傷、左颞頂硬膜下出血、頭皮裂傷、頭皮血腫，至2015年8月1日，已花(huā)去醫(yī)療費166485.5元。

　　2013年8月28日，用人(rén)單位在被申請(qǐng)人(rén)某财産保險股份有(yǒu)限公司山(shān)西分公司(以下簡稱保險公司)處購買了建築工程施工人(rén)員團體(tǐ)人(rén)身意外保險，保險單上(shàng)記載：“建築工程團體(tǐ)意外傷害(醫(yī)療費用)保險金額600000元，建設工程團體(tǐ)意外傷害(身體(tǐ)殘疾保障)60000元，保險期限為(wèi)2013年8月29日至2014年12月30日，保險地點為(wèi)萬柏林區(qū)某棚戶改造項目工地，保險糾紛解決方式為(wèi)提交太原仲裁委員會(huì)處理(lǐ)”。

　　2015年3月，康某某以用人(rén)單位及保險公司為(wèi)共同被告，向萬柏林區(qū)人(rén)民法院提起侵權之訴，在訴訟期間(jiān)，康某某提交了2014年12月26日自行(xíng)委托由二六四醫(yī)院人(rén)身傷害司法鑒定中心出具的司法鑒定意見書(shū)，鑒定結論為(wèi)四級傷殘。但(dàn)訴訟期間(jiān)保險公司申請(qǐng)重新鑒定，經人(rén)民法院指定，由山(shān)西省人(rén)身傷害司法鑒定中心對康某某的傷情進行(xíng)鑒定，鑒定結論為(wèi)八級傷殘。在庭審中，用人(rén)單位拿(ná)出一份《勞動合同書(shū)》，法院以本案涉及勞動關系應進行(xíng)仲裁為(wèi)由，駁回了康某某的訴訟請(qǐng)求。

　　康某某的家(jiā)屬無奈之下，重新找到我所馮淑霞律師(shī)作(zuò)為(wèi)代理(lǐ)人(rén)，代理(lǐ)人(rén)依據《中華人(rén)民共和(hé)國保險法》的規定及保險合同的約定，直接向太原仲裁委員會(huì)提起仲裁，要求保險公司在保險範圍內(nèi)承擔責任承擔賠償責任。

　　案件結果：

　　雙方達成調解，保險公司同意支付康某某保險賠償款38萬元，賠償義務于調解協議生(shēng)效後三十日內(nèi)履行(xíng)。

　　入選理(lǐ)由：

　　一、審判結果好

　　本案初衷是一件工傷保險待遇糾紛案，但(dàn)是由于用人(rén)單位不配合，如果按部就班地從工傷保險待遇角度出發，認定工傷，做(zuò)勞動能力鑒定、再進行(xíng)仲裁主張賠償，時(shí)間(jiān)漫長而且對方是否爽快賠付，都将導緻委托人(rén)拿(ná)不上(shàng)應有(yǒu)的賠償。代理(lǐ)律師(shī)首先從用人(rén)單位給勞動者投保的保險《建築工程施工人(rén)員團體(tǐ)人(rén)身意外保險》出發，作(zuò)為(wèi)受害人(rén)直接向太原仲裁委員會(huì)提起保險合同糾紛，委托人(rén)直接從保險公司取得(de)一部分賠償，最大(dà)限度地保護了委托人(rén)的權益。

　　二、審判結果有(yǒu)重大(dà)突破，本案的調解是依據當事人(rén)自己委托鑒定機構作(zuò)出的鑒定意見，而不是依據人(rén)民法院委托的鑒定機構作(zuò)出的鑒定意見

　　保險合同約定嚴格依照受害人(rén)的傷殘等級進行(xíng)賠付，但(dàn)是本案存在兩個(gè)截然不同的傷殘鑒定結論，一個(gè)是二六四醫(yī)院人(rén)身傷害司法鑒定中心作(zuò)出的傷殘等級鑒定，申請(qǐng)人(rén)的損傷構成四級傷殘;另外一個(gè)是法院委托山(shān)西省司法鑒定中心作(zuò)出重新鑒定意見，申請(qǐng)人(rén)構成八級傷殘。如果依據第一個(gè)鑒定意見，保險公司應當賠付48萬元，而依據第二個(gè)鑒定意見，保險公司應當賠付24萬元。

　　依據司法實踐，人(rén)民法院委托鑒定機構作(zuò)出的鑒定意見的證明(míng)效力高(gāo)于當事人(rén)自己委托作(zuò)出的司法鑒定意見，但(dàn)是代理(lǐ)人(rén)根據《建築工程施工人(rén)員團體(tǐ)人(rén)身意外保險》條款第五條(二)約定：“在保險期間(jiān)內(nèi)，被保險人(rén)遭受意外傷害事故，并自該事故發生(shēng)之日起180日內(nèi)因該事故造成本合同所附《人(rén)身保險傷殘評定标準》(行(xíng)業标準)所列殘疾之一的，保險人(rén)按本保險合同所載的該被保險人(rén)意外傷害保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結束的，按當日的身體(tǐ)情況進行(xíng)殘疾鑒定，并據此給付殘疾保險金”向仲裁庭提出，申請(qǐng)人(rén)于2014年6月12日受傷，于2014年12月26日委托鑒定機構，這個(gè)時(shí)間(jiān)點正好在事故發生(shēng)之日起180日左右，而人(rén)民法院委托是在2015年7月9日，已經遠遠超過180日。

　　在庭審中，各位仲裁員都很(hěn)認可(kě)代理(lǐ)人(rén)的觀點，最後在仲裁委多(duō)方調解之下，申請(qǐng)人(rén)為(wèi)了盡快拿(ná)到賠償繼續治療，同意以38萬元的賠償調解結案。